合肥市慢性病门诊管理暂行办法

第一条　为完善基本医疗保险制度，保障参保人员慢性病门诊医疗需求，引导参保人员合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率，制定本办法。

第二条　本办法适用于本市行政区域内城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员的慢性病门诊管理和待遇支付。

第三条　本办法规定的门诊慢性病是指临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定，需要长期在门诊治疗的疾病，包括：

1.高血压病（Ⅱ、Ⅲ）2.冠心病3.心功能不全4.脑出血（脑梗死）5.原发性肺动脉高压6.慢性阻塞性肺疾病7.支气管哮喘8.溃疡性结肠炎9.克罗恩病10.肝硬化11.慢性乙型肝炎12.慢性丙型肝炎13.自身免疫性肝病14.糖尿病15.甲状腺功能亢进16.甲状腺功能减退17.慢性肾脏病18.肾病综合征19.癫痫20.帕金森病21.老年痴呆22.精神障碍23.类风湿性关节炎24.强直性脊柱炎25.重症肌无力26.白塞氏病27.系统性硬化病28.肌萎缩29.弥漫性结缔组织病30.银屑病31.白癜风32.结核病33.艾滋病机会感染34.免疫性血小板减少性紫癜35.晚期血吸虫病36.小儿脑瘫37.再生障碍性贫血38.白血病39.血友病40.恶性肿瘤（门诊、内分泌治疗、放化疗、靶向治疗）41.肾透析42.器官移植术后43.肝豆状核变性44.系统性红斑狼疮45.心脏瓣膜置换术46.血管支架植入术后47.淋巴瘤48.多发性骨髓瘤49.骨髓增生异常综合征50.骨髓增生性疾病51.心脏冠脉搭桥（支架）术后52.心脏起搏器植入术后53.运动神经元病54.多发性硬化55.儿童遗传代谢疾病56.小胖威利症57.湿性年龄相关性黄斑病变。

第四条　市医保部门组织临床医疗专家，以疾病临床诊断、特征性检查检验结果等客观因素为依据，制定门诊慢性病鉴定标准（附件1）。各级医保经办机构按照鉴定标准开展门诊慢性病鉴定工作。

第五条　参保人员患有不在门诊慢性病范围的其他需要门诊长期治疗的疾病，可以向参保地医保经办机构提出申请，医保经办机构汇总后定期提交市医保部门组织专家论证，对治疗方案明确、门诊治疗可行的，可以纳入门诊慢性病管理。

第六条　慢性病门诊待遇按下列规定执行：

（一）起付线和支付比例。按年度就诊最高级别医疗机构住院医保支付标准执行。一个年度计算一次起付线。申请享受慢性病门诊待遇不满12个月的，按实际享受待遇月数计算确定起付线和支付限额。

（二）支付限额。按病种设定医保基金年度支付限额（附件2）。同时患多种慢性病的，以支付限额最高的为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的60％增加支付额度。其中，同时患有高血压、冠心病、心功能不全、脑出血（脑梗死）等关联性病种的，按增加病种限额的30％增加支付额度。

（三）支付范围。慢性病门诊执行慢性病用药目录，慢性病门诊用药、与病种相关必需的治疗、检查和材料等费用，按规定纳入医保支付范围。超用药目录、与该病种无关的治疗、检查和材料费用，基本医疗保险基金不予支付，由参保人员自付。

参保人员因病情变化住院治疗的，不得重复享受住院和慢性病门诊医保待遇。

第七条　门诊慢性病按下列程序申请办理：

（一）申请。参保人员在参保地医保经办机构或通过“合肥医保”微信公众号申请办理门诊慢性病，提交《合肥市基本医疗保险门诊慢性病申请表》（线下申请，附件4），提供与申请病种相关的门诊病历、出院记录（或疾病诊断证明）、与鉴定标准相对应的检查报告单和药品发票单据等材料。

（二）鉴定。申请材料齐全的，医保经办机构在15个工作日内，组织完成医疗专家鉴定。鉴定工作应坚持客观公正原则，主动接受相关部门的监督。医保经办机构要进一步推进网上鉴定，提高鉴定效率。

（三）结果查询。参保人员可通过“合肥市医疗保障局”网站或“合肥医保”微信公众号查询鉴定结果。通过鉴定的，自行打印《门诊慢性病医疗卡》，按规定享受慢性病门诊待遇；不符合条件的，医保经办机构应及时通知参保人员。

第八条　根据疾病治疗情况，门诊慢性病设置待遇享受期（附件2）。待遇享受期满确需继续门诊治疗的，应在待遇享受期满前1个月，向参保地医保经办机构提出申请，并提供初治时病历、近1年来连续治疗病历和相关检查报告等材料。经专家鉴定，无需继续门诊治疗或门诊治疗无效的，停止享受慢性病门诊待遇。对12个月内未进行慢性病门诊治疗或待遇享受期满未申请鉴定的，慢性病门诊待遇自动取消。

第九条　慢性病门诊实行定点管理，参保人员可在市域内一级及以上承担慢性病门诊服务的定点医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务中心）中，选择1家作为慢性病门诊治疗定点医院。部分确需使用谈判药治疗的慢性病，按谈判药使用规定备案后，可以选择1家谈判药协议药店作为定点服务机构，发生的购药费用，与在定点医院的慢性病门诊费用合并计算，联网直接结算，起付线、支付比例按定点医院住院医保支付标准执行，年度支付限额不变。1个年度内，参保人员可以变更1次慢性病门诊定点医疗机构。

第十条　各县（市）医保经办机构应按现行门诊慢性病鉴定标准，对城乡居民医保制度整合前享受门诊慢性病待遇的人员有计划地组织开展复审。通过复审的，继续享受慢性病门诊待遇，保证参保人员待遇的公平性。

第十一条　对按市门诊慢性病鉴定标准鉴定并享受慢性病门诊待遇的参保人员，因参保类别或参保地发生变化，门诊慢性病可直接变更到新参保类别、参保地，起付线和报销比例按新参保类别重新计算，已使用的限额相应扣减。

第十二条　协议医药机构应严格执行基本医疗保险政策，遵循用药规范和诊疗标准，合理用药，因病施治，认真履行服务协议，为参保人员提供优质医疗服务。

第十三条　医保经办机构应不断完善基本医疗保险信息系统，开展慢性病门诊费用联网直接结算，实施慢性病门诊费用智能审核，加强对慢性病门诊治疗药品使用量、价格等信息的监测、统计分析和监督管理。

第十四条　医疗机构、参保人员以欺诈手段骗取医保基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号）处理。医保行政机关和医保经办机构工作人员、医疗专家滥用职权、徇私舞弊的，依照有关法律法规和规定严肃处理。

第十五条　本办法自2020年7月1日起施行，有效期至2021年12月31日。原《合肥市特殊病门诊管理暂行办法》（合医改办〔2019〕14号）同时废止。

附件：

1.门诊慢性病鉴定标准

2.门诊慢性病支付限额及待遇期限

3.门诊慢性病用药参考目录

4.合肥市基本医疗保险门诊慢性病申请表

附件1

门诊慢性病鉴定标准

一、高血压病

（一）符合高血压诊断标准，经二级甲等及以上医院住院确诊，并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死）、肾（血肌酐＞177μmol/L、肾移植术后、肾透析）或视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）并发症其中之一。年度限额按Ⅲ标准执行。

（二）符合高血压诊断标准，经二级及以上医院住院或门诊确诊，持续两年以上门诊降压治疗记录或两年以上2型糖尿病用药记录。年度限额按Ⅱ标准执行。

二、冠心病

经二级甲等及以上医院确诊，并符合下列情况之一：

（一）通过心电图、24小时动态心电图或心脏负荷试验检查，发现心肌缺血，经心内科专家确诊符合心绞痛特征的；

（二）典型临床表现，结合心电图、心肌酶谱或肌钙蛋白检查（阳性），符合急性心肌梗死特征；三维立体心电图或冠脉CT检查显示证实；

（三）冠状动脉造影显示冠状动脉存在狭窄大于75%；冠状动脉内存在不稳定斑块、血栓者。

三、心功能不全

（一）有器质性心脏病/心肌病病史，经三级甲等医院住院确诊为心功能Ⅲ-Ⅳ级；

（二）三级甲等医院心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）＞55 mm和/或室射血分数（LVEF）＜45％。

四、脑出血（脑梗死）

（一）经住院诊断为脑出血及脑梗死，住院治疗后仍有意识障碍、中枢性面瘫、吞咽困难、构音障碍、尿潴留或尿失禁等神经症状，经确诊为脑卒中后遗症，仍需继续治疗；

（二）颅脑CT、CTA、MRI、MRA、DSA等检查发现相应的病灶，有脑血管狭窄或闭塞相关证据。

五、原发性肺动脉高压（含肺源性心脏病）

有相关临床表现，经三级住院确诊，并符合下列条件之一的：

（一）右心导管检查:静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；

（二）超声心动图检查:肺动脉收缩压≥40 mmHg；

（三）胸片检查显示肺动脉高压症。

六、慢性阻塞性肺疾病

（一）有相关临床表现，经二级甲等及以上住院诊确诊；

（二）肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.70；

（三）有胸部X线检查和胸部CT检查相关证据。

七、支气管哮喘

反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效，经二级甲等及以上住院诊确诊，并符合下列情况之一：

（一）支气管激发试验或舒张试验阳性；

（二）昼夜PEF变异率≥20%；

（三）发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。

八、溃疡性结肠炎

有溃疡性结肠炎典型的临床表现，符合肠镜及病理的相关诊断，经三级医院住院综合检查后确诊。

九、克罗恩病

有克罗恩病典型的临床表现，符合肠镜、病理及影像学的相关指征，经三级医院住院综合检查后确诊。

十、肝硬化

上一篇:关于合肥医保公共服务事项的说明 下一篇:合肥职工医保卡最多可给7名亲属...